Электронная карта: факты и мнения. Ведение электронных медицинских карт (ЭМК) Доступ к электронной медицинской карте пациента

Все мы, и читатели, и писатели этого журнала, не только «профессионалы» в сфере здравоохранения или информационных технологий, но еще и «пациенты».

Так вот, с точки зрения «пациента» задумаемся над простым (а на самом деле - очень сложным) вопросом - где лежит ваша медицинская карта? На него нет простого ответа. Ваши медицинские данные лежат в районной поликлинике (если вы еще помните, где он, этот «ваш район»), в больницах, где вы лечились. В вашем платяном шкафу наверняка лежат старые рентгеновские снимки и заключения специалистов, у которых вы консультировались «частным образом», а ведь есть еще система ведомственных медучреждений, специализированные диагностические центры и набирающая все большую силу коммерческая медицина. Данные о состоянии здоровья каждого человека распылены, а ведь это ценнейший информационный ресурс.

Слова «информационный ресурс», как звук трубы, превращают нас из простых пациентов обратно в «суровых профессионалов» ИТ отрасли, которые начинают задавать вопросы о том, кому будет принадлежать этот ресурс, где он будет храниться и кто им будет управлять; как собрать информацию и кому предоставить к ней доступ. Попробуем ответить на эти вопросы.

Данная статья посвящена теме персональной электронной медицинской карты (ПЭМК) - подходу, при котором пациент сам собирает всю свою медицинскую информацию, поступающую из различных медучреждений и иных источников. В статье предлагается обсудить проблемы и важнейшие принципы построения ПЭМК, а также конкретную реализацию этих принципов на примере проекта Мед@рхив - абсолютно бесплатного интернет-сервиса, доступного уже сейчас всем желающим.

3 дороги, 3 пути.

28.04.2008 офис национального координатора медицинских информационных технологий США опубликовал документ «Defining Кеу Health Information Technology Terms». Этот документ явился результатом широкой общественной дискуссии, специально проведенной накануне нового этапа массового внедрения информационных систем в практику здравоохранения США. В этом документе определены 6 ключевых понятий, в том числе:

Electroniс Medical Record, EMR - электронная информация, связанная со здоровьем субъекта (пациента), которая создается, хранится, ведется и используется сертифицированными медицинскими специалистами и персоналом в одной медицинской организации.

Electroniс Health Record, EHR - электронная информация, связанная со здоровьем субъекта (пациента), соответствующая национальным стандартам совместимости (интероперабельности ), которая создается, ведется и используется сертифицированными медицинскими специалистами и персоналом более чем одной медицинской организации.

Personal Health Record, PHR - электронная информация, связанная со здоровьем субъекта (пациента), соответствующая национальным стандартам совместимости (интероперабельности), полученная из различных источников, ведение, управление и предоставление доступа к которым осуществляет сам субъект (пациент).

Таким образом, и EMR, и EHR, и PHR - это наборы информации о конкретном человеке, связанной с его здоровьем. Эти информационные наборы отличаются друг от друга местом сбора информации и способом управления ею. Важно, что в сферу этих определений входит информация, связанная со здоровьем (а не только история болезни). К ней могут относиться и счета за медицинские услуги, и вопросы диетологии, здорового образа жизни и диспансеризации, физиологические параметры и особенности развития здорового человека.

Эти 3 определения «определяют» 3 важнейших направления информатизации здравоохранения:

• Информатизацию конкретных медицинских организаций.
• Создание интеграционных проектов для обмена информацией между медицинскими организациями, вплоть до проектов национального и даже международного масштаба. Эта задача создания единого информационного пространства для медиков (профессионалов).
• Единое информационное пространство для непрофессионалов (пациентов и даже тех, кто пока себя пациентом не ощущает), сервисы и средства для ведения медицинской информации и электронного взаимодействия врачей и пациентов.

Все три направления очень важны, должны развиваться параллельно и дополнять друг друга, но если первые два широко обсуждаются, то о 3-м пути в России практически не говорят. В то же время, именно третий путь сейчас становится самой обсуждаемой темой на международных конференциях по медицинской информатике. На мой взгляд, это связано с тем, что второй путь, на который Россия только вступает, уже успел принести первые серьезные разочарования. Конечно, разочаровались не в самой идее электронного обмена информацией между медицинскими учреждениями, а скорее в «масштабных национальных проектах», которые оказались слишком дороги и не слишком успешны. Характерен пример Великобритании, в которой такой проект стартовал в 2004 году, и уже обошелся английскому налогоплательщику в сумму, близкую к 20 млрд. долларов (14 млрд. фунтов стерлингов). Первоначальный срок завершения проекта - 2010 год - теперь передвинут на 2015-й, и многие эксперты сомневаются и в этом сроке. Главные проблемы - невозможность стандартизованных внедрений в мед.организациях и сопротивление медработников. Все это привело к тому, что британские консерваиторы (находящиеся в оппозиции) выдвинули первое конкретное предложение в рамках своей программы «Пост-бюрократическая эра» - закрыть нашумевший проект Connecting for Health, который слишком дорог и слишком долог, и раздать гражданам их данные, с тем, чтобы они хранили их в Google Health, Microsoft Health Vault или у другого провайдера по их выбору. В этом заявлении чувствуется экстремизм, свойственный оппозиционерам, но по существу крупные национальные проекты порождают «крупные технические проблемы», очень трудно решаемые на национальном уровне. При этом каждый отдельный пациент может решить их для себя значительно проще. 3 наиболее сложных, на мой взгляд, проблемы приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Проблема	Интегрированная медицинская карта на государственном уровне	Персональная медицинская карта
Безопасность и защита персональных данных .	Максимальная (как для рок-звезд и министров).	Определяется пациентом (в зависимости от потребностей и платежеспособности).
Идентификация пациентов.	Единая система идентификации должна быть определена законом. Создание системы и введение идентификационных карт (или иных носителей) - сложнейшая задача, до конца не решенная ни в одной стране.	Пациент сам определяет идентификатор и носит его с собой (в голове, на карточке, электронном ключе).
Права доступа к данным.	Установить единые и разумные правила доступа почти невозможно.	Пациент сам определяет, кому предоставить доступ к своей информации.

Отсутствие вышеупомянутых технических проблем в сегменте ПЭМК, впрочем, с лихвой компенсируется рядом ниже обсуждаемых проблем психологического свойства.

Важно подчеркнуть еще одну особенность российского здравоохранения, в сфере внимания которого традиционно находится, в основном, государственные и муниципальные медучреждения, которые никак информационно не связаны, например, с коммерческой медициной. Связь эта осуществляется только самим пациентом: сдал анализ в коммерческой лаборатории - отнес результат своему врачу. Особую информационную проблему представляет «серая зона» российского здравоохранения. Имеются в виду ситуации, в которых квалифицированные врачи (часто самые квалифицированные) оказывают медицинскую помощь вне всяких организационных структур, так сказать, «по знакомству». Медицинская информация, возникающая при этом остается в голове или в руках у пациента и в лучшем случае отправляется в платяной шкаф, где и лежит рядом со скелетом. Этот сегмент здравоохранения принято не замечать, да и оценить его трудно. Но по некоторым оценкам он превышает 30% всего здравоохранения. Сохранить эту информацию может только сам пациент.

Таким образом, собрать всю медицинскую информацию о себе сегодня может только сам пациент, но …:

• … кто ему даст?
• … с чего это он станет этим заниматься?

Без ответа на эти два грубо сформулированных вопроса невозможно преодолеть традиционный скепсис в отношении ПЭМК.

… Нам мешают врачи

Хотят ли врачи передавать медицинскую информацию пациентам? Как правило, нет! Н.Е. Шкловский несколько лет проводил анкетирование врачей-гематологов, приезжающих со всей России на конференции в Гематологический центр. В анкете был вопрос: «Следует ли представлять Вашим пациентам полную информацию об их заболевании», 75 % ответили: «Нет, от этого будут одни неприятности». Но дальше в анкете был вопрос: «А если Вы заболеете, надо ли Вам сообщать полную информацию?" - и 97% ответили - "Да! Мне нужна вся информация и как можно скорее". В этом месте сошлись 2 проблемы:

• Российская традиция не пугать пациента, рассказывая о тяжести его заболевания.
• Боязнь скомпрометировать себя «некачественными» (назовем это так) медицинскими документами. Есть мнение, что и вошедший в анекдоты нечитаемый медицинский почерк нужен для того, чтобы запутать прокурора.

И то и другое - сложные проблемы, не решаемые в одночасье. Прокурора пока оставим за кадром, но вот в одной крупной коммерческой клинике пациентам предоставили электронный доступ ко всей медицинской информации, которая имелась о пациенте в данной клинике, включая записи врачей. Тут же посыпались жалобы в таком духе: «Написано, что давление 120/80, а мне давление даже не мерили» или «Тут записаны мои жалобы, а я на это не жаловался». Проверка показала, что, естественно, никакого злого умысла со стороны «коварных врачей» тут не было - просто они пользовались типовыми шаблонами, дополняя их нужной информацией. Необычной для меня оказалась реакция главврача. Вместо простого решения - закрыть пациентам он-лайн доступ к информации, он принял сложное решение - начал бороться с врачебными шаблонами.

В этой истории есть еще один важнейший аспект: контроль со стороны пациента, позволяет уменьшить число врачебных ошибок; другое дело, что врачам не слишком уютно ощущать такой контроль.

Другой, более серьезный пример уже из английской жизни: «В общенациональной базе электронных историй болезни британских пациентов обнаружены многочисленные ошибки …Исследователи из Университетского колледжа Лондона приводят примеры ошибок в базе Summary Care Records. В качестве примеров ошибок указываются неверные сведения об имеющихся у пациентов аллергиях на лекарственные средства, реакциях на их прием и назначениях, сделанных лечащими врачами» .

Все эти данные можно отнести к разряду жизненно-важных, они могут быть использованы в экстренных ситуациях даже без ведома пациента, и ошибки в них могут привести к самым негативным последствиям. С другой стороны, информация об аллергиях и принимаемых лекарствах в большинстве случаев известно самому пациенту. Кто лучше него может проконтролировать эти данные и уменьшить вероятность ошибки?

Как же все-таки пациенту получить доступ к своей медицинской информации?

Кому принадлежит медицинская информация?

Вопрос этот не простой, очень запутанный и в разных странах решается по-разному. Обычно на него нет однозначного ответа . Раньше ответ был простой - медицинская карта принадлежит медучреждению. Трудно спорить с тем, что бумага и чернила принадлежат медучреждению, а информация в отрыве от бумаги и чернил раньше просто не существовала. Сейчас, в эпоху электронных медицинских карт ситуация изменилась.

В России проще всего сослаться на закон: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. от 07.03.2005) в статье 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья» гласят:

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения…..

….Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов.

По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны…

С точки зрения обсуждаемой проблемы важен подчеркнутый абзац. Конечно, воспользоваться этой нормой закона не всегда легко. У медучреждения может не быть копировального аппарата. Надо надеяться, что медучреждение или врач не является той самой третьей стороной, интересы которой могут помешать выдать копию. Кроме того, в законе ничего не сказано про электронные копии медицинских документов, но этот вопрос решиться в будущем при возникновении удобных средств выгрузки медицинских данных (об этом ниже).

… Нам мешают пациенты

Они не интересуются собственным здоровьем, не хотят собирать о нем информацию, считают, что их здоровье - дело врача, что государство должно о них позаботиться и создать качественное здравоохранение. В конце концов, у них нет компьютеров, доступа в интернет и бла-бла-бла… Весь этот стандартный набор отговорок все мы многократно слышали и говорили, но жизнь меняется. Компьютеры появляются повсеместно. Наши дети, испорченные компьютерными играми, не дадут нам без них прожить. Возможности доступа в интернет явно обгоняют наличие в нем качественных медицинских ресурсов.

Электронные медицинские карты, по задумке специалистов, должны прийти на смену бумажным, которые испокон века врачи и медсестры заполняли и сейчас заполняют самостоятельно. Сейчас внедрены информационные системы, которые позволяют увидеть медицинскую электронную карту любого пациента в любом городе, который уже охвачен данной системой. Но это доступно только тем специалистам, которые наделены доступом в эту единую информационную систему по своей должности. Все-таки врачебную тайну никто не отменял, она сохраняется.

Если человек обладает паролем, он может посмотреть карты, внесенные в эту систему.

А если не обладает, то только через своего лечащего врача он может попытаться ее посмотреть.

Думаю, что электронная медицинская карта может быть показана лечащим врачом или по распоряжению главного врача больницы при предъявлении паспорта. Но пока люди еще о таких тонкостях в медицине мало знают, пользуются при необходимости рукописными медицинскими картами.

Медицинские электронный карты внедряют в России с 2013-го года. Разработано уже несколько программных продуктов - информационных систем, таких, например, как Самсон или Медиалог. Они сейчас в разных регионах проходят обкатку, чтобы выбрать лучшую и сделать ее единой по всей России.

Электронные медицинские карты представляют собой один из модулей этих информационных систем. Они являются аналогами историй болезни, которые сейчас в большинстве случаев все-таки врачи еще пишут от руки. Вот здесь можно прочитать, что такое электронная медицинская карта. Я как-то не уверена, что такая документация может быть доступна пациентам. Все-таки рукописную историю болезни на руки пациентам не разрешено отдавать, из кабинета в кабинет их переносят медсестра или санитарочка, но не сам пациент. есть же понятие врачебной тайны, которую врач обязан хранить. Вот и к электронной медицинской карте, я не думаю, что будет разрешен доступ пациентам.

Выглядит страничка этой карты вот так:

Даже по этой картинке видно, что простого пациента здесь может мало что заинтересовать. Все изложено профессиональным языком со специальными терминами.

Хотя на другом сайте, вот здесь, есть указание на Личный кабинет пациента , как отдельного онлайн-сервиса:

Возможно, через свой Личный кабинет, зарегистрировавшись, сможет получать какую-то информацию о результатах анализов, диагнозе, процедурах и т.д. Но для этого нужно, чтобы сервис стал доступен публике.

Электронные медицинские карты предназначены для того, чтобы врач любой больницы или поликлиники имел доступ к истории болезни пациента. Начали внедрять их еще в 2013 году и в 2014 обещали полностью перейти на них.

Но, к сожалению, даже сегодня, в 2016 году, еще не все регионы работают с ЭМК.

Чтобы обеспечить секретность хранящихся на карте данных, она защищена паролем. Доступ к паролю есть у врачей. Также должна существовать возможность доступа к карте через личный кабинет Пациента. Но, к сожалению, на сегодняшний день она практически не реализована. Поэтому самый приемлемый вариант сейчас - попросить у врача сбросить Вам информацию по карте на электронный носитель (флэшку).

Если возникла необходимость просмотреть свою электронную медицинскую карту (ЭМК), то можно обратиться к своему участковому или лечащему врачу и он сбросит на вашу флэшку ее содержимое, а возможно и покажет на мониторе рабочего компьютера интересующие вас страницы. Например такую:



Для того, чтобы посмотреть свою электронную медицинскую карту, необходимо обратиться к участковому врачу по месту жительства, так как информация находится только у него в компьютере, и ее не выставляют в социальную сеть.

Электронные медицинские карты введены в России уже не вчера. Тем не менее, это системой охвачены пока не все населнные пункты, конечно. Я практически уверена в том, что житель маленькой глухой деревушки не сможет просмотреть свою электронную карту при вс свом желании. Технических возможностей не хватит.

А что касается мест покрупнее, то нужно знать:

1. Наша электронная карта, если она уже заведена, не является открытым достоянием всей любопытной общественности. Врачебная тайна ею и остатся, и останется. В интернете не нужно набирать сво имя, это ничего, к счастью, не даст.
2. Но если появится желание посмотреть все соответствия между своим состоянием, полученными услугами и тем, что написано в карте, - нужно идти в поликлинику, к которой мы прикреплены. И там побеседовать с участковым и лечащим врачом. Он подскажет, на каком этапе находится разработка карты. И, вероятно, покажет е страницы на экране монитора.

• Если есть такая необходимость, то надо взять талон на прием к участковому терапевту и уже на приеме озвучить свое желание посмотреть, можно подойти к старшей медсестре (к ней быстрей попадете, чем к доктору) с такой просьбой- не откажут. Но в электронной карте будет тоже самое, те же данные, что и в бумажной карте.

  Электронная карта не является документом, который пациент может увидеть в свободном доступе, пока не отрегулируют электронную систему. Не у всех врачей есть пока компьютеры в кабинетах, нет терминалов для электронного полиса и врачи охраняют болезни от самого пациента. Обычную карту на руки не дают, а электронную не дадут сейчас тем более. Пока не решат, как зашифровать данные, которые не нужно видеть пациенту.

  И самое интересное, данные для электронной карты пациент должен собрать сам. То есть, это будет уже не та карта, которая хранится в поликлинике.

  То есть врачи у себя на компьютерах видят все болезни пациента, как болел, где лечился. А пациент может увидеть только названия болезней.

  Врачи против, чтобы пациенты видели серую кухню работы врачей и врачи против пугать пациента страшными названиями болезней.

  Но можно попытаться увидеть в кабинете у терапевта, если он согласится распечатать Вам Вашу историю болезней.

  Честно говоря, даже и не знала, что есть такая новая возможность посмотреть свою электронную медицинскую карту. Оказывается лечащий врач не вправе вам отказывать, и при первой же вашей просьбе должен без особых вопросов скинуть имеющиюся о вас информацию о вашем состоянии здоровья вам на вашу флешку или переносной жесткий диск.

  Мой родственник работает в одной из больниц программистом. Как раз он и начинал внедрять, как правильно пишет Тью, эту информационную программу Самсон. Я у него все расспросила). Это такая специальная программа по всей России. Врачи вводят всю информацию про больных в компьютер в эту программу. И в Москве, например, могут зайти и сразу все прочитать и дать советы или замечания. Еще он говорит, что все равно врачи ведут медицинские карты от руки,потому что так доверия больше. Никому из больных электронные медицинские карты не показывают,да больные и не спрашивают про эти карты потому про них не знают).

Минздрав утвердил структуру единой электронной медицинской карты, которая будет состоять из 15 разделов. Настроить информационные системы под единый формат, позволяющий использование единой медицинской карты, регионам необходимо до апреля следующего года.

По теме:

Электронная медицинская карта: «за» и «против»

Минздрав объявил, что к концу года все пациенты смогут пользоваться так называемым личным кабинетом, а все врачи будут иметь доступ к электронной медицинской карте пациента, которая освободит их от лишней бумажной работы. Блогер Валькирия рассуждает, что хорошего и плохого может принести такое нововведение для всех участников процесса.

Лично я вижу в электронной меддокументации массу плюсов и минусов.

1. Быстрота введения информации.

В многом зависит от способностей врача бегло печатать. Нужно учитывать тот момент, что жалобы у людей могут быть разными. Я вот, например, постоянно встречаю такие, которые не поместятся ни в одном автоматическом опроснике, тем не менее приходится аккуратно заносить в историю болезни такие перлы, как «ползание под кожей земляного червяка», «наваливающиеся стены» и «как будто жаба душит, как перед покупкой чего-то ненужного». На сегодня большинство врачей при ведении меддокументации пользуются способом копипасты, т.е. берется некая «рыба», в которую в текстовом редакторе вставляются нужные фразы и слова. А вы как думали? Готовые клише, только нажми на кнопочку? Неееее, ручками-ручками. Кстати, о негативном опыте по поводу копипасты можно прочитать здесь. Конечно, переписывание от руки массы анализов и семьдесят пять раз переписать диагноз и лечение, как требуется от врачей экспертами СМО гораздо удобнее делать в электронном виде.

2. Возможность просмотреть информацию о пациенте, пока меддокументация (бумажный вариант) находится в цепких лапках эксперта СМО или недоступна по другой причине.

Иногда амбулаторные карты СМО не возвращает месяца по четыре. Это нервирует и пациента и врача, т.к. все, что имеется на руках у больного — это экземпляры выписок из стационара и данные обследования. И он не обязан отдавать их врачу. Он вообще может явиться в ЛПУ без этого, т.к. по закону нужен лишь полис и паспорт. Хорошо, если вы случайно вспомните, что у него аллергия на какое-то лекарство, страх белого халата или любовь к аггравации. А если нет? Снова и снова мы наступим на прежние грабли, и появится еще один, недовольный качеством медицинской помощи. А ведь он просто «забыл» поведать о чем-то таком малозначительном врачу! Или не смог, потому что доставлен без сознания. Посмотреть информацию о любом пациенте за все время — это плюс. Минус — к базам данных будут иметь доступ тысячи людей (программистов,сотрудников АСУ), не обремененных врачебными клятвами. У меня сейчас лечится несколько особых пациентов, чьи истории болезней лежат не в ординаторской в обычном доступе, чьи меддокументы хотели бы видеть вездесущие проныры-журналисты. Да и несколько моих весьма любопытных коллег хотели бы с ними поближе познакомиться. Единая база данных пациентов РФ? Не смешите меня! ВИП-пациентам это не грозит. Но вот как бы узнать, кто из нынешних, 18-20-летних будет ВИП? И чьи данные когда-нибудь исчезнут с серверов безвозвратно? И как узнать их анамнез, если доставят из ДТП? Много вопросов. Но что это я про ВИП завелась? ВИП — это не главное.

3. Ошибка в диагнозе и возможность редактирования.

Предположим, я поставила (под вопросом) расстройство эмоционально-когнитивного спектра. Это «ушло» на сервер. В общую сеть. Или, наоборот, ошиблась с диагнозом. Просмотрела чего-то там. Или ложно-положительный результат получила и выложила всю подноготную о пациенте всем коллегам на обозрение, а потом все исправила. Или не исправила. Разве у вас не было пациентов, нехотя, под пытками, признававшихся в ЗППП? А теперь — попался, голубчик! Впрочем, не удивлюсь, если базы данных пациентов будут вскоре предлагаться в интернете также бойко, как базы данных ГИБДД (впрочем, тоже зашифрованные). Кто из коллег медленно и вдумчиво листает амбулаторную карту? Галопом по Европам. ЛУД проглядим наискосок — и все. Много ли там ошибок? В связи с массовыми приписками по ОМС и проверками СМО — масса. Будет ли их меньше? Однозначно — нет! Так что не стоит уповать на правильность диагноза предыдущего коллеги. Тем более, что он мог ее уже исправить в «своем» документе, не выкладывая свои ляпы в общее пользование. Грамотный программист — и в МО и прокуратуру уйдут «правильные» файлы. Редактирование бумажного документа возможно двумя способами: «дописать той же ручкой» и «выдрать нафик и переписать заново». Будет ли возможность в ЭМК сделать это? А если программисту прикажет главный врач? Руку своих врачей я узнаю из тысячи. Электронная подпись? Как обезопасить врача или, наоборот, привлечь к ответственности, в случае редактирования файлов? Внесение обиженным врачом недостоверных данных «для всех сочувствующих» — как расценивать будем? А если за деньги? Взяток-то еще никто не отменял, хе-хе…

4. Копирование информации для пациента.

Предполагается, что сначала — на флешке. Т.е. пациент уносит с собой файлы, предположим, защищенные от дозаписи, копирования и редактирования. Но которые можно открыть в Ворде. Чтобы на домашнем компьютере посмотреть. Или будем на бумаге отдавать? Как потом расценить утечку медицинской информации? Дал другу флешку «покатать»? Потерял? Иногда выписки из некоторых стационаров прячут очень далеко. Сколько можно сделать копий за один раз? А если корреспонденту для статьи? А если коллеге для диссертации? Сейчас коллега приходит в архив и роется там сколько душе угодно. Сможет ли она дома, по удаленному доступу, введя логин и пароль, просмотреть всю интересующую ее информацию? А ее муж, стоя у ней за спиной?

5. Отказ пациента от ведения ЭМК.

Не сталкивались? А я — да. И отказать больному в приеме-осмотре-лечении права у меня НЕТ. Вздыхая, беру бумагу и ручку. Потом, за счет своего времени, я все равно введу данные в компьютер. За счет личного времени. Без ведома пациента. Правомочно? Нет. Какой закон выполнять прежде — о правах пациента или о ведении ЭМК?

6. Возможность доступа.

Оговоримся сразу, что данные о психиатрическом или еще сами-знаете-каком диагнозе к врачу поликлиники и стационара не поступают. Сложная процедура запроса и все такое. Или пациент как на духу перечислит названия употребляемых им препаратов. Спасибо, если так. Коллеги «закрытой» сети варятся в собственном соку, я ломаю голову над необъяснимыми побочными эффектами почти безобидных, проверенных временем лекарств. Знакомо? Все останется по-прежнему. Вот увидите. Так что о возможности доступа «ко всем ранее проведенным исследованиям и результатам лечения» — миф.

7. Навыки работы врача с компьютером.

Конечно, огромный плюс, ели эти навыки будут развиваться. Но не надо забывать, что в некоторых ЛПУ процент работающих врачей-пенсионеров доходит до 90. Из них единицы умеют этим компьютером хоть как-то пользоваться, кроме лайков в «Одноклассниках». Уже сейчас раздаются ворчания «заставят — уйду на пенсию». А работать-то кто будет? Посадим рядом программиста, а где деньги ему на зарплату брать, при нынешних-то куцых тарифах? Кое-кто из «стариков» так и не научился работать даже с клише, где нужно только подчеркнуть некоторые слова… Зато умеет разговаривать с представителями своего поколения «о главном», ободрить, правильно расценить симптомы. Колоссальный опыт имеет, наконец. Не секрет, что больницы у нас выполняют социальную роль, а поликлиники — так даже и перевыполняют. Что старики приходят пожаловаться к врачу не только на «болячки», но и за долей внимания и участия. ЧСВ свое потешить, в том числе. Одним днем всеобщую компьютерную грамотность не внедрить. Много пожилых врачей, увидев компьютеры в ординаторских, ушли в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сейчас мы выживем их и оттуда. Печально.

8. Возможность доступа к «всемирной паутине» на рабочем месте.

Не секрет, что масса врачей замкадья сейчас читают эти слова на работе. И не по рабочему интернету, а через купленный вскладчину модем. Или принесенный из дома. А тут обещается постоянный доступ. Но на определенные сайты. Порно посмотреть не дадут. Но вот как мне узнать, какой сайт системный администратор сочтет возможным дать мне посмотреть, а какой — запретит? И куда я смогу случайно или специально «слить инфу» о пациенте? Ой, прошу прощения! Я снова о наболевшем… О врачебной тайне, да…. Она в законе есть. И ответственность за ее разглашение — есть. И опыт коллегиального обсуждения на врачебных сайтах пациентов — есть. Хороший опыт. На иноземных сайтах. И плохой опыт — в российских «закрытых сетях для врачей». И есть собственное мнение о том, какая доля информации о пациенте лично мною будет выложена в сеть. Я, кстати, образцом нравственности себя не считаю. Но к попыткам виртуальных пациентов обсудить свою болезнь на моей странице соцсети с открытым доступом отношусь крайне отрицательно. Но не все врачи настолько щепетильны…

9. Обязательность ознакомления со всеми документами о пациенте.

Как это будет контролироваться? А если мне лень/некогда? И вобще, как это проверить, действительно ли я внимательно ознакомилась со всей массой файлов, или пропустила мимо ушей глаз? Разработчики утверждают, что врачи будут регулярно просматривать всю историю. За 12 минут приема? Это как себе можно представить? Думается, что большинство врачей даже не станет заводиться с этой бадягой и по-прежнему будет требовать с больного «бумажки». Время — деньги, это мы усвоили. Койко-день или пролеченный случай и посещение — наши божества. Чем больше, тем лучше! Скоро введут звание «почетный врач-стахановец», принимающий за день в поликлинике сотню пациентов или ведущий в стационаре 60 коек. Да еще и подрабатывать в частной фирме успевающий. И с так нужными сейчас минздраву среднеарифметическими показателями по зарплате. Долой лишнюю информацию! Лечим уже даже не больного, и не болезнь! Лечим «причину обращения» и код по МКБ. Строго в рамках стандарта. И уже сейчас раздаются вопли тех, кто отвечает за уходящие в СМО документы: «Вы что, предыдущие записи коллег не читали?» Нет, не читали. Некогда. Мы — стахановцы, работает на 2 ставки за шестерых. Нам ли чужие измышления читать? План — вот наш кумир… Извините, зарапортовалась….

10. И - главное. Или не очень. «Интернет висит».

Как часто мы стали слышать это в магазине, банке, присутственных местах…Понимающе улыбаемся и ждем. Или злимся и уходим. Во всяком случае стараемся вести себя прилично. Чего нельзя сказать о человеке, который обратился за медицинской помощью. Втолковать пожилому человеку, что у тебя временный простой из-за того, что «комп завис» нереально. А ведь уже сейчас это бич большинства тех, кто начал работу с ЭМК. И мы опять берем в руки ручку. И пока можем вклеить в бумажный вариант что-то написанное неразборчивыми нашими каракулями. Вспомним массу фотографий в сети с воплями пациентов о неработающих терминалах электронной записи. Два с половиной часа я оформляла билет на поезд. Сайт РЖД капризничал. Час я пыталась записать ребенка по интернету к врачу. Что-то там переключалось не туда, и информация стиралась. Будет ли у меня время сражаться с компьютером на работе? Сейчас выход есть: ручка, листок. Такие ли уж хорошие ПК были закуплены для ЛПУ по модернизации? Какие программы на них установлены? Сейчас, для открытия на моем рабочем компе текстового файла тратится до минуты рабочего времени! Сеть перегружена… простите, доктор… Так и вижу листок на поликлинике «Уважаемые пациенты! В связи с профилактическими работами на сервере, всем прийти на прием завтра»

Итак, я - за ЭМК. Готова ли врачебная братия к их введению повсеместно? Не болейте!

В материале статье опишем электронную медицинскую карту пациента – ее разделы, особенности заполнения. Также перечислим всю необходимую информацию, которая заносится в ЭКМ и имеет большое значение для процесса оказания медицинской помощи.

Электронная медицинская карта (ЭМК) ориентирована на пациента и содержит все данные, касающиеся всех видов медицинской помощи, включая экстренные вмешательства. В нее заносятся результаты наблюдение, мнения и планы лечения.

↯ Больше статей в журнале

На базе информации, занесенной в карту, формируются онлайн-сервисы («Личный кабинет пациента»), где будут храниться справки, рецепты, листки нетрудоспособности и другая важная документация.

Из статьи Вы узнаете:

Электронная медицинская карта

ЭКМ – приемник и хранилище диагностических и других тестовых данных. По сути это многофункциональная база клинически значимых данных, необходимых для терапевтических и научно-исследовательских целей, а также для поддержки принятия решений и работы бюро статистики.

Это долговременный ресурс, хранящий сведения о том, что произошло с пациентом и что было для него сделано.

Информация, хранящаяся в электронной медицинской карте пациента, дает возможность осуществлять мониторинг и контроль лечебно-диагностического процесса, разрабатывать рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению больного и наблюдению за ним, а также получать сведения, необходимые для выдачи справок и оформления инвалидности.

Разделы электронной медицинской карты

Основные разделы электронной медицинской карты необходимы для использования в различных информационных системах медучреждений, и ДМС, а также в других лечебных учреждениях, оказывающих населению медицинскую помощь.

Электронная медицинская карта пациента содержит 15 разделов:

1. Владелец карты (наименование лечебного учреждения).
2. Пациент (персональные данные больного).
3. Представитель пациента (сведения о лице, представляющем интересы больного, например, в том случае, если ему еще не исполнилось 18 лет или решением суда он признан недееспособным).
4. Ведение регистра (информация о том, включён ли больной в какой-либо регистр).
5. Метрики больного (показатели физического состояния и развития).
6. Карта пациента (группа здоровья, группа крови, резус-фактор, наличие вредных привычек, наличие индивидуальной непереносимости препаратов, аллергологический, акушерский и семейный анамнезы, сведения о перенесенных в детстве заболеваниях, оперативных вмешательствах, информация о вакцинации и др.).
7. Результаты исследований (информация обо всех проведенных диагностических мероприятиях);
8. Врачебные осмотры (информация обо всех проведенных осмотрах в виде электронной записи);
9. Состояние пациента (состояние больного на момент поступления в лечебное учреждение и при выписке, время вызова и время прибытия БСМП, время поступления в приемном отделении, указание на состояние больного (например, состояние алкогольного опьянения).
10. Беременность и роды (раздел включает в себя более 40 подпунктов, в которых подробно описывается процедура родоразрешения женщины).
11. Заболевания и осложнения (информация обо всех перенесенных заболеваниях и состояниях).
12. Госпитализация и лечение (сведения обо всех направлениях больного на госпитализацию, о назначенных лекарственных препаратах и ходе терапии; указывается ход проведения химио-, гормоно-, иммуно терапии, тромболизиса, противопаркинсонического лечения, а также лечения острого коронарного синдрома, санаторно-курортного и специализированной лечения).
13. Процедуры и вмешательства (информация обо всех проведенных медицинских вмешательствах и манипуляциях).
14. Оказание специализированной медицинской помощи (сведения об оказанной пациенту высокотехнологичной помощи, а также основание для отказа в ней).
15. Рецепты (число выданных рецептов, дозировки, длительность лечения средством).
16. Временная нетрудоспособность (данные обо всех выданных листках нетрудоспособности, причинах выдачи, продолжительности действия и др.).

Если данные в электронной карте пациента меняются, то все предыдущие сведения автоматически сохраняются в архиве.

Пациент

Раздел содержит конфиденциальную о пациенте:

Сведения в данный раздел заносятся при первом обращении пациента в лечебное учреждение. Если меняется паспорт, фамилия, имя, номера других документов – в ЭМК должна быть возможность занести новые сведения. Устаревшая информация автоматически должна быть помещена в архив.

Представитель пациента

Сюда заносятся данные о лицах, представляющих интересы больного – ФИО, паспортные данные, контактные телефоны и др. Они необходимы для принятия решения о проведении медицинских вмешательств, если пациент находится в состоянии, при котором он не может дать согласие самостоятельно – например, ребенок находится без сознания или в состоянии опьянения.

В случае заведения ЭКМ на новорожденного младенца в графу «Представитель пациента» заносятся данные его матери.

Раздел заполняется при первом обращении пациента в лечебное учреждение. В случае изменения имени, фамилии и других персональных сведений о законном представителе, в ЭКМ эти данные также меняются, а устаревшая информация архивируется.

Кроме того, должна быть предусмотрена возможность отправки в архив всего блока данных – например, в случае его смерти.

Метрики пациента

Раздел содержит сведения о пациенте, которые можно измерить:

1. Рост.
2. Температура тела.
3. Пульс, и др.

Сведения заносятся в электронную медицинскую карту на основе первичного осмотра или наблюдения больного. Они позволяют осуществлять мониторинг состояния пациента в ходе прохождения лечения.

Результаты измерений заносятся в ЭКМ вручную. Дата и время внесения информации, а также данные о лице, сделавшем запись, сохраняются.

Карта пациента

Сюда заносятся сведения, способные повлиять на процесс оказания медицинской помощи:

• группа крови;
• резус-фактор;
• группа здоровья;
• форма инвалидности (если есть);
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертония и др.);
• аллергологический анамнез;
• вредные привычки;
• другие особенности состояния и образа жизни пациента.

Дополнительно в системе отведены поля для занесения акушерского или , а также для внесения данных из удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Они доступны для заполнения только в том случае, если пациент соответствует указанным выше параметрам.

Результаты исследований в электронной медицинской карте

Раздел включает информацию обо всех лабораторных и инструментальных исследованиях, включая УЗИ. Она позволяет дать объективную оценку состоянию здоровья больного и необходима для назначения адекватной терапии.

Собранные сведения показывают, какие исследования и когда были пройдены, как менялись результаты по мере наблюдения за больным.

Результаты анализов, дата и время прохождения исследования заносятся в ЭКМ. Сохраняются также данные о лице, сделавшем запись, и регистрационный номер учреждения, проводившего лабораторное исследование.

Рецепты на лекарственные средства

Раздел включает все сведения о выданных больному рецептах на препараты, а также о враче и медучреждении, выдавшем рецепт. Сюда же заносятся данные о лекарстве (непатентованное и торговое наименование, дозировка, форма выпуска и др.) и самом рецепте (серия, номер, дата выдачи, стоимость, источник финансирования и др.).

Информация этого раздела позволяет лечащему врачу контролировать число и виды выданных больному рецептов, количество принятых доз препаратов, длительность их приема.

Временная нетрудоспособность

Сюда включается вся информация о выданных :

• реквизиты;
• причина выдачи;
• продолжительность нахождения на больничном;
• учреждение, выдавшее документ.

Сведения в электронную медицинскую карту заносятся по абсолютно всем заболеваниям, ставшим причиной временной нетрудоспособности пациента.

Онлайн-сервисы позволяют самостоятельно вести медицинские карты, доступные через мобильные приложения в смартфоне или через веб-сайты.

Сервисы для ведения медкарт:

• отслеживают самочувствие;
• следят за приемом медикаментов;
• позволяют ;
• вводят в курс последних новостей в мире медицины;
• рассчитывают жизненно важные медицинские показатели;
• передают данные о состоянии здоровья врачам по электронной почте;
• хранят в телефоне медицинскую документацию: справки, результаты анализов, листы нетрудоспособности, рентгеновские снимки.

Сервисы для ведения медкарты призваны сделать жизнь проще, а здоровье крепче. Предлагаем 6 сервисов для ведения медкарты и других возможностей, которые могут быть вам полезны.

Подберем и запишем
к врачу бесплатно

Скачать бесплатное приложение

Загрузить на Google Play

Доступно в App Store

Мобильное приложение Medical Note

Medical Note - медицинский помощник для всей семьи. Это медицинское приложение объединяет функционал самых востребованных мобильных приложений в категориях «Медицина» и «Здоровье».

С помощью Medical Note можно:

• составить график приема лекарств;
• отмечать даты начала болезни и выздоровления;
• найти больницу или поликлинику рядом с домом;
• отмечать в календаре события, связанные со здоровьем;
• сохранять информацию о процедурах, результаты анализов, показания гаджетов и историю визитов к врачу.

Программа Medical Note удобна еще и тем, что можно подключить аккаунты ваших близких к своему профилю, и вводить данные в календарь. Приложение доступно на платформах iOS и Android.

Устанавливается бесплатно.

Медицинская карта от AvvaStyle

AvvaStyle - мобильное приложение, которое умеет сохранять информацию о состоянии здоровья ( , пульсе, температуре, артериальном давлении), и позволяет всегда иметь при себе различные документы (всевозможные справки, результаты , вакцинации, больничные листы).

Программа позволяет создавать медицинские события (например, запланировать поход к врачу), вовремя напомнит, что нужно принять лекарства или сделать укол. Также здесь есть медицинский календарь и калькулятор, позволяющий следить за жизненно важными показателями.

Приложение бесплатное, подходит для всей семьи.

Онлайн сервис и мобильное приложение ONDOC

ONDOC - сервис для контроля здоровья, интегрированный с медицинскими учреждениями. Сервис анализирует информацию из Apple Health, сохраняет историю посещений и назначений докторов, и записывает на прием к нужному специалисту.

Программа удобна еще тем, что данные о вашем здоровье, например, результаты анализов, которые предоставляет какая-либо клиника этого сервиса, поступают напрямую в медицинскую карту программы.

Приложение объединяет 490 медицинских учреждений по всей России.
Все функции ONDOC доступны как в мобильном приложении, так и на веб-сайте ondoc.me.

Программа бесплатная.

Медкарта - здоровый пациент

Медкарта - здоровый пациент - аналог бумажной медицинской карты в поликлинике. Только данные сохраняются не в бумажном, а в электронном виде на смартфоне или планшете.

Вы можете фотографировать документы в медучреждении, добавлять и хранить их в приложении. Есть возможность загружать файлы из почты, галереи, Google.Disk, Яндекс.Диска и любых других источников. Документы можно искать по дате, имени заболевшего, названию анализа и клинике. Предусмотрена возможность отправки файлов на почту, через Фейсбук или мессенджер.

Разработчики заявляют о полной конфиденциальности, так как программа не поддерживает «облако» и никуда не передает данные. Есть возможность хранить документы всех членов семьи.

Приложение бесплатное.

Медицинская карта MEDDATA

MEDDATA - первая электронная медицинская карта в России, которая предоставляет доступ личным к медицинским данным из любой страны мира. Если вдруг вам потребуется неотложная помощь, медперсонал сможет оперативно открыть доступ к данным, причем в любой стране.

С помощью этого приложения вы можете хранить сведения о самочувствии в одном месте, отслеживать важные показатели, всегда быть в курсе новостей в сфере здравоохранения и консультироваться с докторами, в том числе с помощью телемедицинских технологий.

MEDDATA доступна в виде бесплатного мобильного приложения и в качестве веб-версии.

Медицинская карта Doxter

Сервис для ведения медкарты Doxter - это персональная медицинская карта в смартфоне. В этом мобильном приложении предусмотрены четыре раздела.

Вкладка «Показатели» отражает информацию о температуре, артериальном давлении, частоте пульса, весе, уровне холестерина, гемоглобина и сахара. При необходимости можно добавить персональные разделы.

Вкладка «Заболевания» содержит историю болезней. Сюда заносятся симптомы, назначенная терапия, имена докторов, и прикрепляются фото рецептов лекарств, которые назначил доктор.

Вкладка «Напоминания» - будильник, напоминающий о том, что нужно посетить врача или принять лекарство. К будильнику можно добавлять комментарии и настраивать его под задачи, которые ставит пациент. В приложении имеется календарь, в котором можно отмечать предстоящие медицинские события.

Во вкладке «Профиль» содержится ваша личная информация: сведения о группе крови, весе, росте, вакцинации, аллергических реакциях. Бесплатная версия приложения позволяет добавить до 10 записей в каждый раздел. Предусмотрена функция копирования информации в «облако».

Программа позволяет отправлять все сведения по электронной почте.